|
|
Anamnese Als uw klachten aanhouden neem dan altijd contact op met uw huisarts |
Om meer specifiek, voor uw training, te kunnen adviseren is nadere informatie nodig over de persoon en zijn/haar sport. De hieronder gestelde vragen hebben hierop betrekking. Alle antwoorden zullen vertrouwelijk worden behandeld. Ik verzoek u de antwoorden aan mij te mailen zodat ik uw vragen kan beantwoorden. |
Personalia Naam: Adres: Woonplaats: Telefoonnummer: e-mail adres: Man / vrouw: Geboorte datum: Medische achtergrond Lengte: Gewicht: Streefgewicht: Gezondheid: In behandeling: Medicijnen: |
Sport Welke sport: Sportcarrière Trainingsintensiteit: Motivering: Wedstrijden: Vereniging Tijden / afstand: Ondergrond (asfalt / bosgrond o.i.d.): Blessure Klachten(patroon): Plaats: Wanneer: Hoelang reeds: Genomen maatregelen: Bezoek arts: Bezoek fysiotherapeut: Diagnose: Overig (alles wat verder nog relevant kan zijn) Beroepsrelatie: : : : |